Метотрексат при псориазе дозы

Будьте осторожны

Людьми страдающими псориазом очень часто допускается одна большая ошибка:

Пациент, пытается устранить внешние признаки заболевания, но устранение внешних проявлений псориаза, не решает проблему изнутри.

Грубо говоря, даже если получается снять признаки псориаза снаружи и привести кожу в порядок - внутри организма болезнь продолжает пожирать аутоиммунную систему, что провоцирует тяжелейшие заболевания, значительная часть которых смертельны. Особенно страшен тот факт, что псориаз способен провоцировать раковые опухоли.

Единственное средство, которое на текущий момент времени доступно для самостоятельного использования больными псориазом - это специальное средство "PsoriControl", которое выдается по льготной цене. Читайте подробности в официальном источнике.

Содержание

Метотрексат при псориазе

  1. Основные характеристики и показания к применению
  2. Противопоказания использования и меры предосторожности
  3. Возможные побочные действия
  4. Псориаз — как избавиться от смертельного аутоимунного заболевания?

   За последние десятилетия применение цитостатиков при наличии различных аутоиммунных заболеваний стало достаточно распространенным явлением. Это объясняется способностью подобных препаратов оказывать достаточно сильное иммунодепрессивное действие и рассчитывать на положительный исход. Метотрексат при псориазе являет собою традиционную методику лечения, действующую комплексным способом. Особенно это актуально при наличии тяжелых форм псориаза. Благодаря своей формуле метотрексат способен подавлять деление клеток эпидермиса и эффективно бороться с проблемой.

Основные характеристики и показания к применению

  Первоначально метотрексат был разработан в качестве препарата для лечения онкологических заболеваний, однако его использование доказало, что он также эффективен при наличии тяжелых форм псориаза.

загрузка...

  Сам препарат являет собою аналог фолиевой кислоты. Благодаря этому и в зависимости от дозировки он способен препятствовать синтезу ДНК, РНК, белка и тимидинтурина. При наличии тяжелых или средних форм псориаза применение препарата носит комплексный характер.

Препарат применяется при следующих показателях:

  • Наличие тяжелой формы псориаза ногтей;

  • Процесс поражения кожного покрова пациента больше 20;
  • Наличие таких форм заболевания, как псориатический артрит, псориатическая эритродермия и атипичный псориаз.

Метотрексат используется в двух вариантах применения:

  • Интермиттирующий дробный оральный. Такой вариант предполагает использование средства на протяжении 4-5 недель с применением 2,5 мг лекарства два раза в сутки три раза в неделю.
  • Интермиттирующий парентеральный. Применяется в случаях, когда заболевание имеет тенденцию к спадам и подъемам. Лечение осуществляется путем ввода препарата внутримышечно или внутривенно по 10-30 мл раз в неделю на протяжении 5 недель.

  В зависимости от конкретного случая врач может назначить другую схему использования препарата. Однако именно два вышеуказанных варианта наиболее легко переносятся пациентами, дают положительный результат и являются безопасными в сравнении с применением препарата каждый день.

Противопоказания использования и меры предосторожности

  При наличии разных форм псориаза применение метотрексата может иметь противопоказания в следующих случаях:

загрузка...
  • Наличие проблем в работе почек и печени.
  • Наличие язвы.
  • Заболевания костного мозга.
  • Анемия и иммунодефицит.
  • Гиперчувствительность.
  • Наличие ветряной оспы, в том числе, если заболевание было недавно перенесено.
  • Наличие недавно перенесенных операций.

  Кроме того, препарат нельзя использовать детям, истощенным больным, беременным, кормящим женщинам, а также тем людям, которые планируют завести потомство. Причиной этого является высокая токсичность препарата.

  Поскольку препарат негативно воздействует на центральную нервную систему, пациентам следует воздержаться от использования транспортных средств или других опасных механизмов.

Возможные побочные действия

  Во время применения препарата могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

  • Мигрень, головокружение;

  • Нарушение нормальной работы органов зрения, среди которых слезоточивость, боязнь света, конъюнктивит;
  • Сонливость и повышенная утомляемость;
  • Боль в области спины и шеи;
  • Судороги, тремор, боль в мышцах;
  • Туманность и спутанность сознания;
  • Проблемы в работе сердечно-сосудистой системы, среди которых анемия, тромбоцитопения;
  • Тошнота, фарингит, рвота, диарея;
  • Проблемы в работе печени;
  • Цистит;
  • Зуд, покраснение кожи;
  • Появление комедонов;
  • Шелушение кожного покрова;
  • Появление аллергических реакций.

  Поскольку метотрексат является цитостатичным препаратом, он требует к себе особого и осторожного обращения. Лечение назначается врачом, при этом именно тем специалистом, который знаком с работой и действием метотрексата. Учитывая достаточно сильные побочные эффекты и даже наличие возможности фатальных реакций, все пациенты должны быть в обязательном порядке ознакомлены со всеми возможными рисками и осложнениями.

  Во время применения препарата, особенно в высоких дозах, пациент должен находиться под наблюдением специалистов, что позволит своевременно обнаружить признаки токсического воздействия на организм и принять соответствующее меры безопасности. Чтобы диагностировать интоксикацию необходимо контролировать состояние крови, в частности число лейкоцитов и тромбоцитов, функцию почек, показатель мочевой кислоты в крови, а также периодически осуществлять рентгеноскопию.

  Перед началом лечения пациент обязательно комплексно обследуется, включая анализ крови, а также в случаи необходимости дополнительные тесты на гепатит и туберкулез.

  В некоторых случаях в зависимости от комбинации с другими препаратами, а также от дозы препарата и индивидуальных реакций оргазма пациента возможно наличие других симптомов. Учитывая высокую токсичность препарата и его влияние практически на все органы и системы человеческого организма лечение должно осуществляться специалистом с учетом конкретной ситуации.

Псориаз — как избавиться от смертельного аутоимунного заболевания?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с псориазом пока не на вашей стороне…

Многие годы пытаетесь избавиться от ПСОРИАЗА?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно избавиться от псориаза принимая каждый день...

Читать далее »

И вы уже думали о кардинальных методах лечения? Оно и понятно, ведь псориаз может прогрессировать, в результате чего сыпью покрывается 70-80% поверхности тела. Что ведет к хронической форме.

Красные пузырчатые волдыри на коже, зуд, трещины на пятках, отшелушивание кожи… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке. Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Нашли интересное интервью с врачом-дерматологом Российского Центра Дерматологии. Читать интервью >>

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для избавления от псориаза наши читатели успешно используют PsoriControl. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • Как использовать?
  • Беременность, грудное вскармливание и дети
  • Противопоказания и передозировка
  • Замечания
  • Совместимость с другими лекарствами

Метотрексат – препарат группы антиметаболитов, препятствующий образованию активной формы витамина B9 (тетрагидрофолиевой кислоты).

В состав входит действующее вещество и ряд вспомогательных, таких как наполнители и красители, а в случае с растворами для инъекций – вода и стабилизаторы.

Препарат производится как в России, так и за рубежом, в том числе в Израиле, Австрии, Франции, ФРГ, США, Чехии, Финляндии, Австралии, Нидерландах, Индии.

Имеет несколько форм выпуска: в виде таблеток для приёма внутрь, растворов для инъекций и лиофилизированного порошка для приготовления раствора для инъекций

Пример поражения суставовМетотрексат препятствует синтезу и восстановлению дезоксирибонуклеиновых кислот, наибольшую активность проявляет в отношении клеток с большой скоростью деления, характерной для злокачественных опухолей.

Наибольшей чувствительностью к данному препарату обладают клетки новообразований, эмбрионов и плодов, слизистых оболочек и костного мозга.

Помимо цитостатического действия, обладает выраженным тератогенным и эмбриотоксическим действием.

Вызывает повреждение генетического материала в соматических клетках, однако пока не найдена связь между применением препарата и развитием опухолей.

Хранение Метотрексата в виде растворов для инъекций и таблеток должно осуществляться при температуре не выше +25 °C в тёмном месте, лиофилизата для приготовления раствора для инъекций – в тёмном месте при температуре не выше +30 °C

Производная от препаратаНа сегодняшний день на рынке существует множество лекарств, действующим веществом которых является препарат Метотрексат, включая Веро-Метотрексат.

В силу особых свойств данных препаратов, все они проходят тщательный контроль качества, поэтому не имеет особого значения, применять ли отечественный Веро-Метотрексат, или же его зарубежные аналоги, имеющие значительно более высокую цену.

Как использовать?

Болезнь ХоджкинаМетотрексат применяется преимущественно при онкологических заболеваниях: гемобластозах (остром лимфолейкозе, болезни Ходжкина, неходжкинских лимфомах), раке молочной железы, шеи, головы, лёгких, желудка, мочевого пузыря, хорионкарциноме матки, опухолях центральной нервной системы, ретинобластоме, остеосаркомах, саркоме Юинга, саркомах мягких тканей.

Ограниченное применение препарат находит в лечении ревматоидного артрита.

Использование Метотрексата при псориазе возможно в случае неэффективности препаратов других групп и верифицированного диагноза.

Показания, схема лечения и дозировка препарата устанавливаются лечащим врачом строго индивидуально, учитывая характер, особенности течения заболевания, а также возможную индивидуальную переносимость препарата.

к содержанию ↑

Беременность, грудное вскармливание и дети

Состояние беременностиМетотрексат обладает выраженным тератогенным эффектом, может вызвать гибель плода и врождённые уродства, поэтому его при беременности запрещено.

Частота аномалий развития скелета и сердечно-сосудистой системы при применении препарата увеличивается в 14 раз, поэтому при выявлении беременности во время применения Метотрексата следует проконсультироваться со специалистом для решения вопроса о прерывании беременности. Женщинам детородного возраста во время лечения следует использовать средства для контрацепции. Грудное вскармливание при применении препарата следует прекратить.

Применение метотрексата для лечения детей нужно применять с особой осторожностью и только при наличии строгих показаний.

к содержанию ↑

Противопоказания и передозировка

Метотрексат нельзя принимать при почечной и печёночной недостаточности, иммунодефицитных состояниях, повышенной чувствительности пациента к препарату, лейкозе с геморрагическим синдромом, при выраженной анемии, лейкоцитопении и тромбоцитопении.

Фолиант кальцияСпецифических симптомов передозировки нет.

При её обнаружении следует немедленно ввести фолинат кальция в дозе, которая будет равна или выше дозе введённого Метотрексата.

В дальнейшем введения фолината кальция осуществляются по мере необходимости каждые 4-6 часов.

Показано обильное введение щелочных растворов с целью предупреждения повреждающего действия кристаллов препарата и его метаболитов на почки.

В случае, если передозировка Метотрексата не была вовремя замечена, отмечаются потеря аппетита, изъязвление слизистой оболочки ротовой полости, мелена, прогрессивная потеря веса, резкое снижение лейкоцитов в крови. Возможно развитие печёночной и почечной недостаточности, коматозного состояния.

к содержанию ↑

Замечания

Рекомендации врачейМетотрексат может применяться исключительно по назначению врача и только под его тщательным контролем.

Необходимо регулярное проведение анализов крови на содержание клеточных элементов, а также печёночных трансаминаз, билирубина, мочевины и креатинина.

Лечение Метотрексатом в высоких дозах требует дополнительного введения в организм жидкости и оснований (гидрокарбоната натрия).

Воздействие факторов, угнетающих костномозговое кроветворение, таких как лучевая терапия, предшествующая химиотерапия, длительный приём некоторых препаратов, требует особой осторожности при назначении Метотрексата.

Употребление алкоголя на фоне лечения метотрексатом способно вызвать тяжёлое поражение печени и почек, поэтому от его употребления следует воздержаться на весь период лечения.

Следует иметь в виду, что Метотрексат вызывает снижение свёртываемости крови, а также снижает иммунитет, поэтому следует воздержаться от стоматологических вмешательств, проявлять осторожность при работе с острыми предметами, так как возможны длительные кровотечения из ран и их нагноение.

к содержанию ↑

Совместимость с другими лекарствами

При применении Метотрексата с другими препаратами следует иметь в виду их совместимость.

Метотрексат совместим с аминокислотами для парентерального питания, адалимумабом, белимумабом, голимумабом, даунорубицином, парекоксибом, тегафуром.

Побочные эффекты

Применение метотрексата совместно с ниже приведенным списком препаратов повышает токсичность метотрексата, а также увеличивает риск других побочных эффектов.

  • аллопуринолом,
  • аминосалициловой кислотой,
  • амиодароном,
  • амоксициллином с клавулановой кислотой,
  • амфотерицином B,
  • ацеклофенаком,
  • ацетилсалициловой кислотой,
  • ацитретином,
  • блеомицином,
  • бусульфаном,
  • гидрокортизоном,
  • диклофенаком,
  • тетрациклином,
  • доксициклином,
  • ибупрофеном,
  • индометацином,
  • кетопрофеном,
  • мелоксикамом,
  • меркаптопурином,
  • фторхинолонами,
  • пироксикамом,
  • цисплатином.

Аспарагиназа способна уменьшать либо полностью ликвидировать эффект от применения метотрексата. Фолиевая кислота также снижает эффективность Метотрексата. Неомицин уменьшает всасывание Метотрексата и снижает его эффективность.

При совместном применении Тамоксифена и Метотрексата увеличивается риск тромбоэмболических осложнений. Алкоголь при лечении Метотрексатом повышает риск поражения печени и почек.

Далее в таблице рассмотрим аналоги:

Препарат

Цены

Веро-Метотрексат от 104 до 1039 руб.
Методжект® от 849 до 1463 руб.
Метотрексат от 180 до 197 руб.
Метотрексат Лахема 650 руб.
Метотрексат-Тева от 72 до 1657 руб.
Метотрексат-Эбеве от 109 до 4900 руб.

Все препараты, содержащие Метотрексат, проходят строгий контроль качества и безопасности и имеют примерно одинаковую эффективность.

Различаться могут лишь вспомогательные компоненты, иногда определяющие индивидуальную непереносимость препаратов того или иного производителя.

Метотрексат – эффективный препарат, предназначенный для лечения преимущественно злокачественных образований, а также ревматоидного артрита и резистентных форм псориаза, обладающий цитостатическими свойствами и требующий особых мер предосторожности при применении.

В силу особых свойств Метотрексата и наличию у него множества побочных эффектов, лечение Метотрексатом должно проводиться только по строгим показаниям по назначению врача и под его контролем.

Adblock
detector

Лечение псориаза метотрексатом

Вместе с тем исследователям в современных условиях «бума» средних молекул и генно-инженерных биологических препаратов удалось уточнить ряд новых иммунопатогенетических особенностей псориаза и посмотреть на традиционно используемые медикаментозные препараты, в частности метотрексат, с совершенно другой стороны.

Именно анализу данных последних лет по вопросам эффективности, безопасности метотрексата при псориазе, а также принципиально новым сведениям о механизме терапевтического действия данного терапевтического средства посвящен настоящий обзор литературы. Метотрексат применяется для лечения больных псориазом более 50 лет.

За эти годы специалисты накопили огромный опыт практического применения данного лекарственного средства в условиях реальной клинической практики. Последнее обстоятельство, а также мощное цитостатическое действие позволили метотрексату в настоящее время стать терапевтическим средством первой линии в лечении пациентов с данным дерматозом и своего рода эталоном, с которым принято сравнивать эффективность и безопасность новых терапевтических средств/методов, предлагаемых для лечения псориаза.

Препарат демонстрирует высокую терапевтическую эффективность не только при вульгарной форме псориаза, но и при таких сложных с точки зрения терапии больных формах дерматоза, как псориатическая эритродермия и генерализованный пустулезный псориаз. Также несомненным достоинством метотрексата является его способность оказывать терапевтическое действие в отношении клинических проявлений псориатического артрита, который имеется примерно у 1/3 лиц, страдающих псориазом.

Несмотря на обилие публикаций по данной тематике, ряд проблем, связанных с применением метотрексата при псориазе, в настоящее время нельзя считать окончательно решенными. В частности, определенный интерес для специалистов представляют такие вопросы, как оценка ответа на терапию (выявление не ответчиков); выбор инициирующих доз терапии; длительное непрерывное лечение данным препаратом; способ введения метотрексата в организм пациентов; сроки и критерии долгосрочной эффективности, а так-же, проблемы безопасности длительного применения препарата.

Метотрексат Методжект при псориазе

Метотриксат при псориазе

Методжект — Метотрексат это антагонист фолиевой кислоты, относится к группе иммунодепрессантов, оказывает иммунодепрессивное, противоопухолевое действие.

Один из самых эффективных базисных противовоспалительных препаратов на сегодняшний день, плюс ключевой препарат в дополнении к генно-инженерным биологическим препаратам (моноклональные антитела), которые сегодня самое последние слово в науке.

Препарат должен применятся по назначению и под наблюдением врача, имеющего опыт применения метотрексата и знакомым со свойствами препарата и особенностями его действия.

Лечение псориаза метотрексатом

Метотрексат в лечении псориаза применяют в составе системной терапии. Препарат применяют в основном при лечении тяжелых форм псориаза и псориатического артрита (ПА), прием метотрексата позволяет замедлить, быстрое наслоение клеток кожи, что обосновывает применение препарата при лечении псориаза.

Методжект эффективен как при псориазе кожи так и при псориазе суставов. Хороший противовоспалительный эффект методжекта определяет его применение при псориазе и псориатическом артрите.

Метотрексат выгодно отличается от других цитотоксицеских препаратов тем что легче переносится пациентами и очень эффективен, для лучшей переносимости метотрексата принимают в малых дозах кортикостеройды, витамины и иммуностимуляторы. До конца не выявлено, как именно действует препарат, но он сдерживает ревматическое воспаление и, в последствии, уменьшает отечность, скованность движений и боль в суставах.

Метотрексат при псориазе как принимать

Схема лечения псориаза метотрексатом проста, методжект вводится один раз в неделю, желательно в один и тот же день недели подкожно. Обычно, эффект проявляется через 4-8 недель после начала терапии. Прогрессивное улучшение ПА наблюдается в течение первых шести месяцев.

После этого терапия может по необходимости продолжаться длительное время. При достижении требуемого эффекта, можете снизить дозу методжекта до минимальной, при которой сохраняется эффект.

В упаковке, раствор для инъекций в предварительно заполненных шприцах со специальной иглой для подкожного введения. Препарат производится в фиксированных дозировках — 7.5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг и 25 мг.

Показания к применению
  • ревматоидный артрит у взрослых пациентов;
  • полиартрит у пациентов с тяжелым ювенильным хроническим артритом в активной форме;
  • тяжелые генерализованные формы псориаза и псориатического артрита у взрослых пациентов, не отвечающих на обычную терапию
Противопоказания

Противопоказан при беременности, кормлении грудью, если в плнах зачатие ребенка то тоже стоит отказаться от приема препарата. Метотрексат является тератогенным препаратом проявляет мутагенную активность in vivo и in vitro.

Побочные действия

Со стороны функции печени: цирроз, фиброз и жировое перерождение печени, гепатотоксичность (острый гепатит, печеночная недостаточность).

Взаимодействия с другими препаратами

Во время лечения метотрексатом следует избегать употребления в больших количествах кофеина (кофе, содержащие кофеин напитки, чай). Риск увеличения токсичности возникает при комбинации метотрексата с НПВС или салицилатами. У нескольких пациентов с псориазом, получавших лечение метотрексатом в комбинации с PUVA-терапией (метоксален и УФО), был выявлен рак кожи.

Оценка ответа на терапию

Вопросы оценки клинической эффективности проводимой системной терапии псориаза у пациентов в настоящее время считаются достаточно разработанными. Общепринято, что при ответе на терапию по индексу PASI на 75% и более (PASI 75) последняя считается успешной и должна быть продолжена.

В случае если удается достичь редукции тяжести и распространенности процесса на коже менее чем на 50% (PASI 50), целесообразно принять решение о пересмотре терапевтической стратегии (уменьшить интервалы между приемом/введением лекарственного средства; увеличить дозу применяемого лекарственного средства; использовать комбинацию лекарственных средств; произвести смену лекарственного средства).

Так, при возникновении «феномена ускользания терапевтического эффекта», описанного у генно-инженерных биологических препаратов из группы анти-TNF-α, дополнительное назначение метотрексата является патогенетически оправданным из-за способности препарата достоверно уменьшить образование нейтрализующих аутоантител к биологическому агенту, что позволяет в конечном счете продолжить проводимую биологическую терапию.

С другой стороны, очевидно, что пересмотр схемы лечения может ухудшить профиль «польза/риск» и стать причиной возникновения более частых нежелательных явлений терапии. Наконец, при терапевтическом ответе по индексу PASI от 51 до 74% вопрос о продолжении или смене терапевтической тактики должен решаться индивидуально с учетом таких факторов, как локализация псориатических эффлоресценций и влияние псориаза на качество жизни конкретного больного.

При наличии псориатических элементов сыпи в проблемных зонах (волосистая часть головы, лицо, ладони/подошвы, складки, гениталии/перианальная область), а также при отсутствии динамики по индексу качества жизни DLQI на 5 или более пунктов по сравнению с исходным уровнем следует также изменить терапевтическую стратегию по принципам, описанным выше. В других случаях проводимая системная терапия может быть продолжена и/или усилена за счет применения более мощных топических средств, в том числе содержащих фиксированные комбинации активных компонентов. Сроки оценки ответа на терапию метотрексатом существенно отличаются от принятых для генно-инженерных биологических средств.

При использовании последних первичную оценку их эффективности принято проводить в сроки от 16 до 22 нед. непрерывной терапии. Оценить ответ, а также установить первичных неответчиков (критерий — PASI 50) на терапию метотрексатом возможно уже через 8 нед. лечения данным препаратом.

Подбор инициирующей дозы метотрексата Вопрос о дозах метотрексата, которые следует применять в начале курса лечения псориаза у больных, остается весьма актуальным. В международных и отечественных клинических рекомендациях по ведению пациентов с данным дерматозом единого мнения в данном вопросе нет.

Так, Европейская академия дерматовенерологии в своих рекомендациях отмечает, что первоначальная доза метотрексата для лечения больных псориазом должна составлять от 7,5 до 15 мг препарата в неделю. Далее доза может быть увеличена в зависимости от эффективности у конкретного пациента, однако максимальная доза не должна превышать 22,5 мг в неделю.

В клинических рекомендациях в Германии подчеркивается, что начинать системную терапию метотрексатом целесообразно сразу с большей дозы (15 мг в неделю); терапию в дозе 15 мг препарата в неделю следует продолжать в течение 8 нед. и в случае отсутствия улучшения со сто- роны процесса на коже с 9-й недели лечения дозу метотрексата следует увеличить до 20—25 мг в неделю. Более того, немецкие специалисты отмечают, что инициирующая терапия меньшими дозами с последующим их увеличением не является целесообразной из-за отсутствия преимуществ как по эффективности, так и по безопасности.

При формулировке клинических рекомендаций Испанской академии дерматовенерологии подчеркивают, что низкие дозы метотрексата в качестве инициирующей терапии следует назначать только пациентам, которым данный лекарственный препарат назначается впервые. При наличии указаний в анамнезе на ранее успешное применение данного лекарственного средства у конкретного пациента стартовая доза препарата может варьировать от 15 до 30 мг в неделю.

В клинических рекомендациях NICE (Великобритания, 2012) по ведению пациентов с псориазом даются следующие рекомендации специалистам по выбору стартовых дозировок метотрексата для лечения больных псориазом целесообразно использовать 5—10 мг вышеназванного препарата один раз в неделю и затем постепенно увеличивать дозу до минимально эффективной, но не более 25 мг в неделю.

Наконец, в клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2015) указывается, что при приеме внутрь метотрексат назначается по 5—7,5—10—15 мг в неделю однократно. Начальная доза метотрексата при парентеральном применении составляет 7,5—10 мг в неделю, при необходимости она может быть увеличена до 30 мг в неделю. После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (однако не более 22,5 мг в неделю). Таким образом, можно констатировать, что единого подхода к выбору дозировок для инициирующей терапии метотрексатом в настоящее время не существует.

Более того, при назначении препарата специалистам следует учитывать такие факторы, как тяжесть и распространенность псориаза; наличие и активность псориатического артрита (при его наличии); профиль самого пациента (масса тела; сопутствующие патологии; результаты гематологического, биохимического анализов крови и т.д.).

Определенную роль, вероятно, также могут играть характеристики самого метотрексата, выпускаемого разными фирмами-производителями и отличающегося по способам введения в организм и, соответственно, биодоступности.

Вместе с тем общность в подходах к назначению метотрексата сводится к следующему: первоначальная доза должна быть меньше терапевтически эффективной, что прежде всего продиктовано вопросами безопасности терапии, у лиц, ранее получавших препарат, начальная доза может быть большей в сравнении с пациентами, которым препарат назначается впервые. Постепенно дозу препарата следует увеличить до минимально приемлемой по профилю «польза/ риск».

В настоящее время является общепринятым, что ключевую роль в формулировании рекомендаций относительно терапии тех или иных заболеваний играют результаты рандомизированных клинических исследований, выполненных в соответствии с правилами надлежащей клинической практики GCP.

В последние годы были опубликованы результаты трех независимых друг от друга клинических исследований, из которых можно получить данные по возможным стартовым дозам метотрексата.

В данных исследованиях метотрексат тестировали у больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в сравнении с генно-инженерными биологическими препаратами — бриакинумабом, инфликсимабом и адалимумабом, с чем связан тот факт, что оценка эффективности терапии проводилась в сроки, принятые для генно-инженерных биологических препаратов.

Следует отметить, что дизайн всех трех вышеназванных клинических исследований предполагал применение пероральной формы метотрексата. Начальные дозы препарата в вышеназванных исследованиях существенно варьировали — от 5 до 15 мг в неделю (см. таблицу).

Несмотря на это, результаты всех трех протоколов оказались вполне сопоставимы между собой по показателю ответа (PASI 75) на инициирующую терапию данным лекарственным препаратом, который в исследовании m10-255 составил 39,9% (на 24-й неделе терапии); в исследовании RESTORE — 41,9% (на 16-й неделе непрерывного лечения пациентов метотрексатом) и в исследовании CHAMPION — 35,5% на 16-й неделе такой терапии (прямые сравнения ответа по PASI 75 на инициирующую терапию метотрексатом у больных псориазом к настоящему времени не проводились).

Таким образом, можно сделать вывод, что инициирующая доза метотрексата не является единственным и ключевым фактором эффективности терапии больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза.

Длительное непрерывное лечение метотрексатом: вопросы эффективности и безопасности

Специалисты-дерматологи длительное время использовали курсовое лечение метотрексатом исключительно во время обострения дерматоза с последующей его отменой. Такая стратегия применения препарата считалась относительно безопасной с точки зрения возможного риска развития серьезных нежелательных явлений терапии в отдаленной перспективе, особенно таких грозных, как фиброз или цирроз печени.

Вместе с тем врачи разных специальностей в последние годы весьма часто стали использовать длительные схемы назначения метотрексата для контроля самых различных заболеваний. В частности, при псориатическом артрите метотрексат рассматривается в качестве основного базисного противовоспалительного средства, позволяющего в определенной степени контролировать такие его проявления, как периферический артрит и дактилит; применяется длительными курсами.

Cчитается, что малые дозы данного лекарственного препарата при длительном применении не позволяют добиться адекватного клинического ответа и контроля над течением псориатического артрита.

В дерматологии ранее считалось, что ключевым фактором, определяющим безопасность длительного применения метотрексата, является суммарная доза препарата, полученная пациентом в течение жизни (1500 мг), а биопсия печени рассматривалась в качестве референсного теста, который позволял ответить на вопрос о возможности/невозможности продолжения терапии данным препаратом в условиях набора суммарной дозы.

В настоящее время вышеназванные подходы пересмотрены. С современных позиций риск гепатотоксичности определяется по данным первоначальных результатов и анализа тенденций с течением времени таких лабораторных показателей функции печени, как аланин-, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза с обязательным определением содержания проколлагена III типа в сыворотке крови с учетом существующих и потенциальных факторов риска (ожирение, сахарный диабет и употребление алкоголя).

Опубликованы результаты 52-недельного двойного слепого рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования METOP (METOthrexate in patients with moderate-to-severe plaque type Psoriasis), в котором подробно проанализированы данные по долгосрочной эффективности и безопасности метотрексата у взрослых пациентов со средне-тяжелыми и тяжелыми формами вульгарного псориаза.

Исследование проводилось в 16 независимых друг от друга центрах, расположенных в Германии, Франции, Нидерландах и Великобритании, и в нем приняли участие 120 пациентов. Пациенты 1-й группы в течение всего исследования получали терапию метотрексатом. При этом пациентам 2-й группы на 0—16-й неделе назначался препарат-плацебо.

В исследовании использовали метотрексат для подкожного введения в предварительно заполненных шприцах (производитель — компания «Медак ГмбХ», Германия), зарегистрированный (в том числе в России) под коммерческим названием Методжект®. Выбор лекарственного препарата и способа его введения в организм в данном протоколе был обусловлен низким риском случайной передозировки и более высоким содержанием активного метаболита метотрексата при его парентеральном введении.

Режим дозирования метотрексата в соответствии с протоколом предполагал постепенную эскалацию дозы. Пациентам 1-й группы на 0—16-й неделе исследования вводили подкожно 17,5 мг метотрексата один раз в неделю (у лиц, которые не достигали PASI 50 через 8 нед. от начала терапии, дозу метотрексата увеличивали до 22,5 мг).

На 17—52-й неделе участия в данном протоколе пациенты 1-й группы продолжали получать вышеназванные дозы метотрексата. Если участнику исследования, получавшему метотрексат в дозе 17,5 мг, на 24-й неделе не удавалось достигнуть значений PASI 75, то ему увеличивали дозу до 22,5 мг.

В случае если доброволец уже получал дозу 22,5 мг метотрексата в неделю и на 24-й неделе не демонстрировал ответ на терапию выше чем PASI 50, он исключался из исследования. Пациенты 2-й группы получали инъекции-плацебо на 0—16-й неделе участия в исследовании, а затем переводились на метотрексат для подкожного введения в дозе 17,5 мг в неделю до окончания протокола с возможностью дальнейшего увеличения дозы до 22,5 мг на 24-й неделе при недостаточном ответе (оценка по PASI 50).

В случае достижения терапевтического ответа PASI 75 на 16-й неделе лечения препаратом-плацебо пациенты данной группы далее вообще не получали каких-либо инъекций, а при рецидиве переводились на введение метотрексата подкожно в дозе 17,5 мг в неделю. В соответствии с протоколом исследования все участники, получавшие метотрексат, через 24 ч после его подкожного введения принимали внутрь 5 мг фолиевой кислоты однократно.

Кроме оценки тяжести и распространенности псориатического процесса протоколом клинического исследования была предусмотрена динамическая оценка качества жизни (DLQI). После 16 нед. терапии у пациентов 1-й группы ответ PASI 50 был достигнут у 66% участников исследования; PASI 75 — у 41%; PASI 90 — у 18%.

Во 2-й группе через 16 нед. участия в данном исследовании ответ PASI 50 был достигнут у 31% пациентов; PASI 75 — у 10%; PASI 90 — у 0%. Обращает на себя внимание тот факт, что в 27% наблюдений у больных 1-й группы PASI 75 был достигнут уже на 8-й неделе терапии метотрексатом, вводимым подкожно.

Результаты оценки тяжести и распространенности псориаза на 52-й неделе исследования, следующие: в 1-й группе снижение индекса PASI 50 констатировали в 58% случаев, PASI 75 — в 45%, PASI 90 — в 27%; во 2-й группе — соответственно в 34, 34, 28%. Снижение индекса DLQI до значений ≤ 5, что соответствовало слабому влиянию заболевания на качество жизни, отметили на 16-й неделе у 59% лиц в 1-й группе и у 34% — во 2-й группе. Данный показатель на 52-й неделе терапии составил соответственно 55 и 45%.

У так называемых первичных неответчиков на терапию метотрексатом на 8-й неделе лечения дальнейшая эскалация дозы препарата способствовала повышению терапевтической эффективности предпринятой терапии, в то время как недостаточный эффект по PASI на 24-й неделе (вторичные неответчики) требовал отмены курсовой терапии метотрексатом из-за ее, неэффективности и невозможности дальнейшего увеличения дозы препарата до токсической.

Таким образом, результаты протокола METOP свидетельствуют о том, что долгосрочное подкожное введение метотрексата позволяет добиться большего терапевтического ответа со стороны пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, чем его пероральное применение, что сопровождается уменьшением неблагоприятного влияния дерматоза на качество жизни больных (прямые сравнения метотрексата для приема внутрь и подкожного введения в настоящее время опубликованы только для лиц с псориатическим артритом).

При длительном применении метотрексата для подкожного введения терапевтический эффект развивается в более ранние сроки и остается стабильным в течение 52 нед. Недостаточный эффект от проводимого лечения метотрексатом на 8-й неделе требует эскалации дозы препарата, в то время как на 24-й неделе свидетельствует о неэффективности лечения и целесообразности пересмотра стратегии терапии у конкретного пациента. При проведении долгосрочной терапии метотрексатом вопросы безопасности приобретают большую актуальность.

Наиболее часто среди нежелательных явлений при длительном применении метотрексата (исследование METOP) встречались различные инфекции (64%), гастроинтестинальные нарушения (33%), повышение уровня различных показателей функции печени (23%), а также лейкопения (5%). При этом у участников данного исследования случаев смерти, серьезных инфекционных заболеваний и злокачественных опухолей зарегистрировано не было.

В структуре нарушений со стороны желудочно- кишечного тракта преобладали диспепсические расстройства (22%), в то время как диарея встречалась в 7% наблюдений, боль в животе — в 3%, эрозивные дефекты в полости рта — в 3%. Транзиторное повышение уровня печеночных ферментов в 2 раза отмечали в 19% наблюдений; в 3 раза и более— в 15%.

Вышеназванные изменения функциональных показателей печени были стойкими в 12% случаев, что стало причиной прекращения введения метотрексата и выбывания пациентов из исследования. При этом у всех наблюдавшихся лиц с патологическими изменениями тестированных показателей (аланин-, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза) увеличения сывороточного содержания проколлагена III типа отмечено не было.

Лейкопения, как правило, протекала легко и носила транзиторный характер. Лишь в 1% случаев констатировали лейкопению третьей степени тяжести и в 1% наблюдали перманентное ее течение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о приемлемой безопасности долгосрочного применения метотрексата для подкожного введения у пациентов, страдающих среднетяжелым или тяжелым псориазом.

Механизм действия и модуляция воспалительного ответа

Исследования последних лет существенно обогатили наши представления о патогенезе псориаза. С современных позиций известно, что стимулированные различными факторами дендритные антигенпродуцирующие клетки способны активировать Т-клетки, которые на такую активацию отвечают повышенной экспрессией генов, отвечающих за синтез интерлейкинов IL-12 и IL-23.

Метотрексат в течение многих лет рассматривался исключительно в качестве лекарственного средства, оказывающего цитостатическое и антипролиферативное действие на кератиноциты в коже путем мощного антифолатного эффекта. Известно, что данный эффект метотрексата реализуется через его вмешательство в метаболизм фолиевой кислоты путем конкурентного ингибирования фермента дигидрофолатредуктазы.

В обсуждаемом ранее в данном обзоре клиническом исследовании METOP у 27 пациентов (из них 6 получали плацебо, 14 — метотрексат; 7 оказались первичными неответчиками на терапию метотрексатом) в динамике были исследованы парные биоптаты кожи (каждый диаметром 3 мм), взятые по краю псориатических эффлоресценций на 0-й неделе.

В динамике отбор биоптатов был произведен повторно на 16-й неделе клинического исследования. У пациентов с хорошим ответом на терапию метотрексатом (достижение показателя PASI 75) на 16-й неделе терапии имелось не просто статистически достоверное снижение уровня CD-3-позитивных клеток и CDIIc-положительных дендритных клеток, а нормализация их количества.

Вышеперечисленные иммунологические эффекты у пациентов с хорошим ответом на терапию метотрексатом полностью совпали с динамикой снижения количества Ki-67-пролиферирующих кератиноцитов и микроабсцессов Мунро в эпидермисе. Таким образом, на современном уровне было доказано, что метотрексат способен модулировать воспалительный ответ в коже у больных псориазом. Уровень развития медицинской науки в настоящее время, вероятно, позволит получить в ближайшее время новые данные об особенностях механизма модулирования воспалительного ответа в процессе терапии метотрексатом у больных псориазом.

Всемирная организация здравоохранения в своем докладе подчеркнула, что псориаз представляет собой заболевание пожизненного характера и обратила внимание на необходимость разработки препаратов, доступных для лечения пациентов, страдающих данной патологией. Лекарственный препарат метотрексат вполне соответствует данному требованию, при этом являясь весьма эффективным терапевтическим средством с приемлемыми безопасностью и переносимостью.

Категория: Уколы, капельницы при псориазе 14.05.2018 Просмотров: 3940 Теги: уколы